Gastric bypass-operation. Anastomosläckage. Bukhinneinflammation. Infektion. PV 6/2022
Gastric bypass-operation. Anastomosläckage. Bukhinneinflammation. Infektion. PV 6/2022
Händelseförloppet
På patienten hade en del av magsäcken opererats bort (gastric sleeve) tidigare. Patienten hade försökt gå ner i vikt utan resultat. Patienten led av sjuklig fetma (viktindex över 40).
En endoskopisk bypass-operation i magsäcken (gastric bypass) utfördes på patienten. Efter operationen hade patienten exceptionella smärtor. I laboratorieproven var CRP (värde som lätt visar tecken på infektion) kraftigt förhöjt. Man gjorde en CT-undersökning med kontrastmedel på patienten och där såg man att rikligt med kontrastmedel läckte ut i fria bukhålan. På grund av fynden genomgick patienten en ny endoskopisk operation (titthålsoperation) i bukhålan där man konstaterade fynd som tydde på bukhinneinflammation. I fogsömmen mellan magsäcken och tunntarmen konstaterades ett hål i bakre delen. Man sydde ihop fogen på nytt så att den blev tät. I slutet av operationen observerade man att det ännu fanns ett litet läckage i fogsömmen mellan magsäcken och tunntarmen. På grund av infektionstillståndet ansåg man att det inte fanns möjlighet att sätta ytterligare stygn i fogområdet.
Efter reoperationen ökade patientens buksmärtor på nytt. Patienten hade feber och CRP-värdet var kraftigt förhöjt. I den CT-undersökning som utfördes konstaterades åter fogläckage och en mycket stor varansamling i bukhålan (abscess).
En buköppning (laparotomi) gjordes på patienten. I fogsömmen mellan magsäcken och tunntarmen konstaterades fortfarande läckage. I magsäcken som hade gjorts smalare vid den tidigare operationen gjordes en ny längsgående söm mellan matstrupen och magsäcken. Dessutom gjorde man en enterostomi.
Vid ett kontrollbesök cirka en månad efter laparotomin konstaterade man att patienten hade återhämtat sig tämligen bra från komplikationerna.
Handläggning av ärendet vid Patientförsäkringscentralen
Patientförsäkringscentralen ansåg, att det inte var frågan om en personskada som ersätts av patientförsäkringen.
Begäran om rekommendation till avgörande
Patienten var missnöjd med centralens ersättningsbeslut och anhöll om nämndens rekommendation till avgörande.
NÄMNDENS REKOMMENDATION
Bestämmelser som ska tillämpas
Enligt 2 § 1 momentet 1 punkten (879/1998) i patientskadelagen betalas ersättning för en personskada om det är sannolikt att den har orsakats av undersökning, behandling och vård eller någon annan motsvarande åtgärd eller av att en sådan försummats, förutsatt att en erfaren yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården skulle ha undersökt, behandlat och vårdat patienten eller i övrigt vidtagit åtgärder som avser patienten på något annat sätt och därigenom sannolikt skulle ha undvikt skadan.
Enligt 2 § 1 mom. 3 punkten betalas ersättning för en personskada om det är sannolikt att den har orsakats av infektion som uppkommit i samband med undersökning, behandling och vård eller någon annan motsvarande åtgärd, om inte patienten ska tåla skadan med beaktande av hur förutsebar infektionen är, hur allvarlig den skada som uppkommit är, arten av och svårighetsgraden hos den sjukdom eller det handikapp som behandlats och vårdats samt patientens hälsotillstånd i övrigt.
Bedömning av vårdens korrekthet
Enligt nämndens bedömning var den bypass-operation som utfördes i patientens magsäck en motiverad åtgärd enligt allmän vårdpraxis. Enligt bedömning utifrån från operationsjournalen utfördes bypass-operation i magsäcken tekniskt korrekt. Ruptur (bristning) i fogsömmen mellan magsäcken och tarmen är en känd komplikation i samband med denna operation, och enligt handlingarna fick patienten information om denna risk före operationen. Fogens täthet kontrollerades genom test med metylenblått under operationen. Nämnden ansåg att rupturen i fogsömmen sannolikt inte skulle ha kunnat undvikas trots att operationen genomfördes korrekt.
Nämnden konstaterade att korrigering av fogläckaget efter den första operationen genom en ny endoskopisk operation i bukhålan var en korrekt metod. Innan den nya endoskopiska operationen hade man förberett sig på att vid behov övergå till en öppen operation. Utifrån operationsjournalen utfördes korrigeringen av fogsömmen mellan magsäcken och tunntarmen korrekt vid operationen och fogens täthet kontrollerades också med både koksaltlösning och metylenblått, och inget fogläckage konstaterades längre efter korrigeringen. I slutet av operationen observerade man ännu ett litet läckage, men man ansåg att en korrigering i detta skede inte var möjlig. Enligt nämndens bedömning genomfördes operationen och korrigeringen av fogsömmen tekniskt korrekt. Nämnden ansåg att rupturen i fogsömmen på nytt sannolikt inte var möjlig att undvika trots korrekt genomförande av operationen.
Bedömning av huruvida infektionen var tolerabel
Orsakssambandet mellan infektionen och behandlingen
Nämnden ansåg att det var sannolikt att den bukhinneinflammation (peritonit) som konstaterades hos patienten hade uppkommit till följd av rupturen i den fogsöm som hade gjorts vid bypass-operationen i magsäcken.
Bedömning av infektionens förutsebarhet
All kirurgisk behandling är förknippad med infektionsrisk. Vid bypassoperation i magsäcken är infektionsrisken betydligt över 2 procent. En ruptur i fogsömmen orsakar nästan alltid infektion av någon grad, när innehåll från magsäcken och tarmen kommer ut i bukhålan. Därför har nämnden enligt sin beslutspraxis ansett att man vid övervägande av förutsebarheten för en infektion fram för allt bör beakta förutsebarheten för fogläckage i samband med åtgärden.
Gällande fogläckage har man i tidigare medicinsk litteratur framfört att risken i genomsnitt är 2,3 procent. Däremot har man i nyare litteratur ansett att risken för fogläckage är betydligt lägre. Man har ansett att risken för tarmbristning på grund av fogläckage och andra orsaker är sammanlagt 0,92 procent.
Nämnden ansåg att infektionen i detta fall med tanke på att den var förknippad med den allmänna risken för bristning och infektionsrisken till följd av denna i samband med åtgärden oförutsebar på det sätt som avses i patientskadelagen.
Skadans svårighetsgrad
Patienten vårdades på sjukhus sammanlagt i cirka tre veckor, varav intensivvård gavs i mindre än en vecka. Utan infektionen skulle vårdtiden på sjukhus ha varit betydligt kortare. Intensivvården berodde sannolikt helt och hållet på infektionen. Infektionen behandlades med antibiotika intravenöst. Efter utskrivningen från sjukhuset fortsatte antibiotikabehandlingen i tablettform cirka en vecka.
Nämnden konstaterade att man skulle ha varit tvungen att utföra den endoskopiska operation som gjordes efter bypass-operationen i magsäcken även utan infektion för att korrigera rupturen i fogsömmen. Denna åtgärd berodde därmed inte på infektionen.
En ny ruptur i fogen är alltid en möjlig komplikation, och därmed är det möjligt att man även skulle ha varit tvungen att utföra laparotomin (öppningen av bukhålan) utan infektionen. Man hade dock konstaterat en kraftig infektion vid den föregående operationen. Även vid laparotomin konstaterade man beläggningar som tydde på ett infektionstillstånd i området kring fogsömmen och enligt handlingarna var en betydande del av sömmens omkrets öppen. Dessutom konstaterade man en omfattande varhärd. Enligt handlingarna hade infektionen sannolikt därmed haft en betydande inverkan på behovet av laparotomi och infektionen kan anses vara orsaken till denna operation.
Vid laparotomin avlägsnade man det tidigare fogområdet och en del av tarmen samt gjorde en ny fog mellan magsäcken och tunntarmen i den del av magsäcken som man tidigare gjort smalare. Dessutom gjordes en tunntarmsstomi, som avlägsnades innan patienten åkte hem från sjukhuset. Dessa åtgärder orsakades sannolikt av infektionen.
Nämnden konstaterade att det inledande skedet av infektionen var relativt svårt, men att man kunde behandla den rätt snabbt och att det inte fanns dröjsmål i behandlingen av denna. Utifrån de tillgängliga utredningarna påverkade infektionen sannolikt inte det vårdresultat som man eftersträvade med bypass-operationen av magsäcken.
Sjukdomen som behandlades och patientens hälsotillstånd i övrigt
Den sjukdom som behandlades var fetma, som orsakar nedsatt arbets- och funktionsförmåga.
Även andra sjukdomar konstaterades hos patienten.
Bedömning av tolerabilitet
I motiveringarna till regeringens proposition om ändring av patientskadelagen konstateras att om infektionsrisken kan antas uppgå till endast några procent kan infektionen anses träffa patienter synnerligen slumpmässigt varvid det är motiverat att som utgångspunkt för bedömningen ta en utjämning av risken mellan patienterna. Patienten bör emellertid alltid tåla lindriga skador till följd av infektion. Då det är fråga om en skada som är allvarligare än så, ska skadans allvarlighet ställas i proportion till arten och svårighetsgraden av den behandlade sjukdomen och patientens hälsotillstånd i övrigt också då infektionen kan anses ha varit oförutsedd.
Även om infektionen var oförutsebar, är det enligt nämndens bedömning inte frågan om en ersättningsgill infektionsskada enligt patientskadelagen, när man beaktade den skada som infektionen orsakade, karaktären och svårighetsgraden för den sjukdom som behandlades samt patientens hälsotillstånd i övrigt.