Talproblem. Hjärninfarkt. Fördröjd diagnos. Ersättningar. PV 23/2022
Talproblem. Hjärninfarkt. Fördröjd diagnos. Ersättningar. PV 23/2022
Händelseförloppet
En kväll fick patienten talproblem. Patienten transporterades med ambulans till centralsjukhusets jour. Vid läkarundersökningen konstaterades inga synfältsbortfall, men intrycket var att testningen av ögonrörelserna inte lyckades alls, utan att patienten tittade endast framåt. Patienten verkade förstå tal delvis, men förståelsen var delvis mycket bristfällig. Patienten producerades endast ljud genom orörliga läppar. Vid grimastest koopererade patienten inte alls. Vid test av stödförmågan framkom ingen nedsatt funktion. Ingen ataxi framkom och patienten kunde gå. Man bedömde att symtombilden i första hand var funktionell eller åtminstone otypisk i den utsträckning att trombolys (läkemedelsbehandling för att lösa upp en blodpropp ) inte var aktuell. Vid den CT-undersökning av huvudet som utfördes framkom inga tecken på blödning eller infarkt. Patienten togs inför uppföljning över natten.
Följande morgon utförde man EEG (elektroencefalografi eller registrering av hjärnans elektriska aktivitet) där man konstaterade fortgående långsam aktivitet till vänster, men inga epileptiska fynd. Fyndet ansågs inte passa in på ett funktionellt symtom. Man gjorde en magnetundersökning på patienten, där man i vänster pannlob (frontalt) konstaterade en förändring som passade in på färsk hjärninfarkt och i hjässloben en eventuell gammal infarkt.
Handläggning av ärendet vid Patientförsäkringscentralen
Patientförsäkringscentralen ansåg att de undersökningar som utfördes på centralsjukhusets jour inte till alla delar uppfyllde den standard som krävs av erfaren yrkesutbildad personal inom hälso- och sjukvården i fråga om den kliniska bedömningen av talproblemen, bedömningen av hur brådskande CT-undersökningen av huvudet var samt tolkningen av resultaten från avbildningsundersökningen. Eftersom symtomet var plötslig förlust av talförmågan skulle det ha varit motiverat att vid utredningen i första hand misstänka en akut hjärninfarkt. Talproblem orsakar ofta ångest och ängslighet, och man kan inte utifrån detta utesluta trombolys särskilt inte före avbildningsundersökningar. Enligt Patientförsäkringscentralens bedömning sågs inga akuta förändringar vid CT-undersökningen, men en förändring som tydde på en gammal hjärninfarkt konstaterades. Enligt Patientförsäkringscentralens bedömning fanns det utifrån symtombilden och CT-undersökningen förutsättningar för att fastställa diagnosen så att trombolys skulle ha varit en möjlighet. Diagnostiseringen av hjärninfarkten och inledning av korrekt behandling fördröjdes med cirka ett dygn.
Patientförsäkringscentralen bedömde att om man hade kommit fram till rätt diagnos genast, skulle patienten sannolikt ha haft möjlighet att få trombolys inom tre timmar från det att symtomen uppkom. Med trombolys skulle man sannolikt ha kunnat lindra de kvarstående symtomen efter hjärninfarkten endast till viss del (uppskattningsvis 1/3). Det är frågan om en ersättningsgill patientskada.
Begäran om rekommendation till avgörande
Patienten var missnöjd med Patientförsäkringscentralens ersättningsbeslut och anhöll om nämndens rekommendation till avgörande.
NÄMNDENS REKOMMENDATION
Bestämmelser som ska tillämpas
Enligt 3 § i patientskadelagen (511/2004) fastställs ersättning för en patientskada med tillämpning av 5 kap. 2, 2 a–2 d, 3, 4, 7 och 8 §, 6 kap. 1 § samt 7 kap. 3 § i skadeståndslagen (412/1974). Ersättning kan dock inte jämkas på basis av att den skadelidande själv bidragit till skadan, om inte den skadelidande har förfarit uppsåtligen eller med grov oaktsamhet. Ersättning betalas inte för en obetydlig skada.
Enligt 5 kap. 2 § i skadeståndslagen (509/2004) har den som tillfogats en personskada rätt till ersättning för
1) nödvändiga sjukvårdskostnader och andra nödvändiga utgifter,
2) inkomstbortfall,
3) sveda och värk och andra tillfälliga men,
4) bestående men.
Uppkommen personskada
Nämnden konstaterade att Patientförsäkringscentralen hade bedömt att diagnosen på hjärninfarkt hade fördröjts.
Nämnden begärde ett sakkunnigutlåtande för bedömning av den extra skada som dröjsmålet i diagnostiseringen hade orsakat. I sakkunnigutlåtandet var bedömningen att det på centralsjukhuset förmodligen inte skulle ha funnits tillgång till magnetundersökning av hjärnan på kvällen när patienten kom till sjukhuset, och att fynden vid CT-undersökningen inte tydde på störning i hjärnans blodcirkulation. Eftersom det å andra sidan inte fanns någon annan misstänkt orsak till de akuta talproblemen, kan man anse att diagnosen på hjärninfarkt fördröjdes. Nämnden konstaterade att ersättning ska betalas från patientförsäkringen för den extra personskada som uppkom till följd av dröjsmålet i diagnostiseringen av hjärninfarkten.
Patientförsäkringscentralen bedömde att man skulle ha kunnat ge trombolys inom tre timmar från symtomens uppkomst, om diagnosen inte hade fördröjts.
I det sakkunnigutlåtande som nämnden begärde konstaterade man att effekten av trombolys vid tilltäppning av ett icke-stort blodkärl är bättre än 1/3, varvid sannolikheten för öppning av det blodkärl som orsakade symtomen skulle ha varit cirka 50 procent. Trots detta skulle en hjärninfarkt ha utvecklats hos patienten. I utlåtandet ansåg man att patientens symtombild utan patientskadan skulle ha korrigerats så att symtombilden skulle ha lindrats med 2/3.
Patientförsäkringscentralen gav ett genmäle på det sakkunnigutlåtande som nämnden hade begärt. I genmälet och sakkunnigläkarens PM konstaterade man att effekten av trombolys är starkt förknippad med ischemi-tiden. Den bästa effekten fås när behandlingen kan ges inom 90 minuter, vilket det i detta fall inte fanns möjlighet till. Baserat på en omfattande meta-analys från prospektiva placebokontrollerade undersökningar har man beräknat, att om man ska kunna undvika invaliditet hos en patient genom trombolys inom tidsfönstret 0–3 timmar, borde man behandla 7 patienter, dvs. NNT (number needed to treat) är 7. Sannolikheten för nytta av behandling med trombolys skulle i patientens fall således vara 1/7. Den sannolika nyttan av trombolys är större vid behandling av tilltäppning i icke-stora blodkärl än vid tilltäppning i stora blodkärl. Patientens symtombild var en isolerad talstörning (afasi). Enligt en omfattande registerundersökning av patienter som fått trombolys uppnår cirka hälften fullständig återhämtning inom 3 månaders uppföljning och cirka 2/3 fullständig eller bra återhämtning. Det var dock frågan om en observationsstudie där man analyserade resultaten retroperspektivt och det inte fanns någon kontrollgrupp. I den 2/3 som återhämtade sig bra ingick också de som skulle ha återhämtat sig bra utan trombolys. I patientens fall, med hänsyn till att det var frågan om den typ av hjärninfarkt som har bättre prognos, bedömde man att skadeandelen vara större än vad som hade varit motiverat enligt det stränga tidsfönstret för behandlingen och därför bedömde man att 1/3 av symtomen skulle ha kunnat undvikas.
Nämnden konstaterade att den sakkunnigläkare som gav utlåtandet till nämnden bedömde att sannolikheten för öppning av det blodkärl som orsakade symtom var 50 procent, men att en infarkt ändå skulle ha uppkommit och att symtombilden sannolikt skulle ha lindrats 2/3. Patientförsäkringscentralens sakkunnigläkare bedömde att 1/3 av de kvarstående symtomen berodde på patientskadan och 2/3 på den underliggande sjukdomen.
Nämnden konstaterade att bedömningen av vilken korrigering av symtombilden man skulle ha kunnat uppnå utan dröjsmål i diagnostiseringen och korrekt behandling med trombolys är något utmanande. I PM av Patientförsäkringscentralens sakkunnigläkare och det sakkunnigutlåtande som nämnden begärde i ärendet presenteras ståndpunkter som i viss mån avviker från varandra. Enligt nämndens uppfattning är det möjligt att infarkten efter trombolysen skulle ha orsakat endast lindriga symtom, men på grund av patientskadan har möjligheten att uppnå ett bättre behandlingsresultat gått förlorad. Nämnden konstaterade att bedömningen av orsakssambandet i sista hand är ett juridiskt övervägande, där man utöver den medicinska utredningen kan beakta även andra omständigheter.
Nämnden kom i sin bedömning fram till att utan dröjsmål i diagnostiseringen skulle patientens symtombild sannolikt ha varit betydligt lindrigare. Vid bedömningen av bestående kom nämnden fram till att 2/3 av det sammanlagda menet sannolikt skulle ha kunnat undvikas och att detta är ersättningsgillt.
Nämnden rekommenderade att Patientförsäkringscentralen betalar tilläggsersättning.