Spinalanestesi. Byte av kotmellanrum. Nervrotsskada. PV 26/2023

SPINALANESTESI. BYTE AV KOTMELLANRUM. NERVROTSSKADA.

Händelseförloppet

Patienten genomgick en ledprotesoperation i ett knä under spinalanestesi (spinalbedövning) vid ett universitetssjukhus 2020. Man försökte först föra in bedövningen mellan tredje och fjärde ländkotan (L3–L4), dock utan att lyckas. När punktionen mellan L3–L4 inte lyckades, flyttade man till ett kotmellanrum högre upp dvs. mellan andra och tredje ländkotan (L2–L3). Punktionen i mellanrummet L3–L4 orsakade en elstötsliknande smärta (parastesi) i nedre extremiteten. Nålen drogs utåt varvid smärtan lättade. En liten dos bedövningsmedel injicerades via spinalnålen. Efter injiceringen kände patienten ingen smärta. Patienten uppgav värmekänsla i nedre extremiteterna som tecken på domning, och resten av bedövningsmedlet injicerades.

I uppvakningsrummet efter operationen började patienten känna smärta i hälen. I hälen konstaterades en avvikande smärtkänsla och domning kring fotknölen. Dessutom konstaterade man nedsatt uppåtböjning i tå I och fotbladet. Man utförde en magnetundersökning på patienten, där man såg sänkt kotmellanrum och diskdegeneration i mellanrummet L3–L4. I en ENMG (undersökning av nerv-muskelfunktionen) av nedre extremiteterna konstaterades fynd som passade in på en färsk nervskada på nivån för femte ländkotan och första sakralkotan (L5–S1).

Handläggning av ärendet vid Patientförsäkringscentralen

Patientförsäkringscentralen ansåg, att det inte var frågan om en personskada som ersätts av patientförsäkringen.

Begäran om rekommendation till avgörande

Patienten var missnöjd med centralens ersättningsbeslut och anhöll om nämndens rekommendation till avgörande.

NÄMNDENS REKOMMENDATION

Bestämmelse som ska tillämpas

Enligt 2 § 1 mom. 1 punkten i patientskadelagen betalas ersättning för en personskada, om det är sannolikt att den har orsakats av undersökning, behandling och vård eller någon annan motsvarande åtgärd eller av att en sådan försummats, förutsatt att en erfaren yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården skulle ha undersökt, behandlat och vårdat patienten på något annat sätt och därigenom sannolikt skulle ha undvikit skadan.

Bedömning

Patienten genomgick en ledprotesoperation på grund av artros. Nämnden ansåg att valet av spinalanestesi i patientens fall var motiverat.

Spinalbedövningen injicerades medan patienten låg på sidan. Enligt de tillgängliga utredningarna använde man för spinalanestesin en nål enligt rekommendationerna. Enligt anteckningarna på anestesiblanketten gjordes tre insticksförsök. Man försökte först föra in bedövningen mellan tredje och fjärde ländkotan (mellanrummet L3–L4), dock utan att lyckas. Enligt anestesiläkaren kom inte nålen in mellan kotorna. När punktionen mellan L3–L4 inte lyckades, flyttade man till ett kotmellanrum högre upp dvs. mellan andra och tredje ländkotan (L2–L3). I patientens fall har man på anestesiblanketten eller i vårdjournalen inte beskrivit med vilken metod kotmellanrummet fastställdes.

Nämnden konstaterade enligt det erhållna sakkunnigutlåtandet, att man vid spinalanestesi bör undvika instick högre än nivån L3–L4, eftersom det vid instick i de ifrågavarande mellanrummen finns ökad risk för att nålen når ryggmärgen.

Anestesiläkaren tar lätt miste på kotmellanrummen vid sedvanlig användning av den linje som förenar tarmbenskammarna, som kallas Tuffiers linje. Nämndens sakkunniga hänvisade till undersökningar, enligt vilka under hälften av anestesiläkarna definierade rätt kotmellanrum vid användning av Tuffiers linje. I allmänhet bedömde anestesiläkaren att hen var i ett lägre kotmellanrum än hen faktiskt var.

Enligt bedömningen utifrån de tillgängliga utredningarna strävade man i patientens fall efter att undvika instick högre upp än nivån L3–L4. Det första insticket gjordes i mellanrummet L3–L4. Sammanlagt tre instick gjordes. Det framgår inte av anestesiblanketten hur många insticksförsök man gjorde i mellanrummet L3–L4. Punktionen lyckades dock inte i ifrågavarande mellanrum, och först därefter gick man till ett högre mellanrum. Utlåtandet från magnetundersökningen av ländryggen stödde åsikten att det var svårt att lyckas med punktionen i mellanrummet L3–L4. Nämnden ansåg att bytet till kotmellanrum L2–L3 var motiverat i patientens fall.

Insticket med spinalnålen i mellanrummet mellan andra och tredje ländkotan (L2–L3) orsakade enligt anestesiblanketten parestesi i höger fot, varvid nålen drogs utåt och smärtan lättade. Patienten uppgav inte att hen kände smärta under injiceringen av bedövningsmedlet. Om patienten känner smärta under injiceringen av bedövningsmedlet kan det vara en följd av att bedövningsnålen ligger inne i en nerv. Då orsakar injiceringen vanligen smärtkänsla. Då ska injiceringen upphöra omedelbart.

I samband med insättning av spinalanestesi är det alltid möjligt att patienten känner smärta antingen enbart i insticksområdet i ryggen eller/och smärtan strålar till nedre extremiteterna. Innerveringen är bra i ryggradens ben, varvid smärta i ryggen kan uppkomma om nålspetsen rör vid benkonstruktioner. Det är frågan om ett instick ”i blindo”, med andra ord kan inte anestesiläkaren alltid veta vartåt nålspetsen är riktad. Enligt nämndens sakkunniga finns det ingen entydig rekommendation om huruvida man vid spinalanestesi bör flytta till ett annat kotmellanrum när patienten uppger abnorma förnimmelser. Enligt nämndens bedömning var det inte motiverat att byta anestesiform efter två instick.

Nämnden ansåg att det var sannolikt att den nervrotsskada som konstaterades vid ENMG var en följd av det nålstick som gjordes i samband med spinalanestesin. Nämnden ansåg att det var sannolikt att spinalnålens spets träffade en nerv som låg fritt i hjärn-ryggmärgsvätskan i ryggmärgens svansområde. Enligt nämndens bedömning var det i detta fall frågan om en komplikation, som inte kunde undvikas trots att behandlingen utfördes korrekt.

Nämnden ansåg att det inte var fråga om en ersättningsgill personskada enligt patientskadelagen.