Bolags skyldighet att göra ett nytt ersättningsbeslut eller rekommendation åt nämnden LV 23/1116

OM FÖRSÄKRINGSBOLAGETS SKYLDIGHET ATT MEDDELA ETT NYTT ERSÄTTNINGSBELUT I ETT PERSONSKADEÄRENDE ELLER ATT FRAMSTÄLLA EN BEGÄRAN OM REKOMMENDATION TILL AVGÖRANDE TILL NÄMNDEN

Plenum 10.4.2024.

 LV 23/1116.

I ärendet var det fråga om när ett försäkringsbolag ska meddela ett nytt ersättningsbeslut eller framställa en begäran om rekommendation till avgörande till nämnden med anledning av ny utredning, och vad som var att betrakta som ny utredning i ett personskadeärende. Nämndens slutsats var att det i ärendet hade framkommit nya omständigheter som inverkade på bedömningen av rätten till ersättning och till följd av vilka den skadelidande hade rätt att få ett nytt ersättningsbeslut i sitt ärende.

UPPGIFTER OM HÄNDELSEFÖRLOPPET

Den skadelidande hade varit med om en trafikskada år 2001. Nämnden hade tidigare fastställt att den skadelidandes sammanräknade invaliditetsklass för bestående lyte och men var 12. Den skadelidande hade därefter gett in medicinsk utredning till försäkringsanstalten och yrkat på omprövning av det bestående menet. Försäkringsanstalten konstaterade att det i den skadelidandes personskadeärende inte hade lagts fram sådan på ärendet inverkande ny utredning som skulle ge anledning att meddela ett nytt ersättningsbeslut eller att ompröva rätten till ersättning för bestående men.

NÄMNDENS AVGÖRANDE

Nämnden konstaterade att fastän tillsyn över försäkringsanstalternas förfaringssätt inte hör till dess uppgifter kan den ändå i sin egenskap av organ som förenhetligar ersättningspraxis ta ställning till förfaringssätten, bland annat till den del det är fråga om rätten eller skyldigheten att framställa en begäran till nämnden om rekommendation till avgörande.

Den rättsliga frågan var i vilka situationer nämnden har anledning att utgående från ny utredning ompröva ett ersättningsärende som gäller en personskada.  En försäkringsanstalt kan inte ensidigt bestämma det här genom sin egen ersättningspraxis eller genom att vägra ge nya anvisningar för sökande av ändring. I stället fastställer nämnden själv sin befogenhet och avgör frågan om huruvida det finns skäl att avgöra ett ersättningsärende på nytt.

Försäkringsbolaget hade konstaterat för nämnden att ett nytt ersättningsbeslut inte nödvändigtvis behöver meddelas varje gång t.ex. ett nytt läkarutlåtande E eller någon annan ny medicinsk utredning har getts in till det.   Om så inte var fallet, skulle lagbestämmelserna om preskription av rätten till ersättning förlora sin betydelse, vilket inte kan ha varit lagstiftarens avsikt.

Till stöd för sin ståndpunkt hade försäkringsbolaget åberopat också Trafikförsäkringscentralens allmänna anvisning om handläggning av trafik- och bilskador (24.10.2022) där det redogörs för i vilka situationer ett nytt ersättningsbeslut ska meddelas med anledning av ny utredning. Till denna del anförde nämnden att den nämnda allmänna anvisningen om ersättningshandläggning, som försäkringsbolagen utarbetat, inte förpliktar nämnden i och med att nämnden är ett i lagen om trafik- och patientskadenämnden nämnt oavhängigt och opartiskt rättsskyddsorgan.

Såväl ersättningshandläggningen av trafikskador som nämndeförfarandet utgör utövning av offentlig makt. I enlighet med både förvaltningslagen och principerna om alternativa tvistlösningsorgan ska verksamheten vara rättvis, och den ska ta adekvat hänsyn till parternas rättigheter utgående från en objektiv bedömning av de omständigheter som anknyter till besvär. Alternativa tvistlösningsorgan ska också vara lättillgängliga och upprätthålla öppna förfaranden.

Vid bedömning av när det i ett ärende har lagts fram ny utredning som inverkar på ersättningsbedömningen kan tolkningsstöd hittas i högsta domstolens prejudikat angående preskriptionstiden, t.ex. HD 2017:36 och HD 2011:90. I dem konstateras det väsentliga vara när den skadelidande fått information om sådana relevanta omständigheter i anslutning till skadan som är väsentliga för att bedöma rätten till ersättning. Sådana är bland annat av läkare konstaterade förändringar i den skadelidandes hälsotillstånd som kan vara av betydelse när orsakssambandet bedöms.  Eftersom en skadelidande som inte är en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården inte kan förutsättas ha medicinska kunskaper anser nämnden att tröskeln för vad som är ny utredning som är väsentlig för bedömning av rätten till ersättning inte kan vara hög.

I egenskap av utövare av offentlig makt ska försäkringsanstalten infria den skadelidandes berättigade förväntningar. I dem ingår också att när en skadelidande till försäkringsanstalten ger in t.ex. ny medicinsk utredning som kan inverka på en omprövning av rätten till ersättning, kan hen förvänta sig att med anledning av den få ett nytt ersättningsbeslut inklusive anvisningar för sökande av ändring, alternativt kan försäkringsanstalten hos nämnden begära en rekommendation till avgörande i ärendet. Samma princip gäller givetvis s.k. underställningsärenden som avses i 66 § i trafikförsäkringslagen.

Enligt nämnden är det ändå inte i alla situationer nödvändigt att meddela ett nytt skriftligt ersättningsbeslut inklusive anvisningar för sökande av ändring. Så kan det förhålla sig t.ex. i en situation där den skadelidandes behandlande läkare eller en sakkunnig som på den skadelidandes begäran gett ett utlåtande bara upprepar sin tidigare bedömning av orsakssambandet, utan att det av utlåtandet framgår några nya objektiva omständigheter som inverkar på bedömningen av orsakssambandet. Detsamma gäller t.ex. om orsakssambandet mellan arbetsoförmåga och skador som uppkommit vid trafikskadan redan har bestridits i ersättningsavgörandet och det till försäkringsanstalten bara lämnas in ett läkarutlåtande som gäller förlängning av sjukledigheten. I sista hand är det fråga om prövning från fall till fall.

I det aktuella ärendet hade den skadelidande till försäkringsanstalten gett in bl.a. ett läkarutlåtande om tillståndet för den nedre extremitet som har skadats vid trafikskadan och om fynd som var relaterade till den extremiteten, och i utlåtandet hade det dessutom konstaterats att fynden passar in på att vara traumarelaterade. Nämndens slutsats var att det i ärendet hade framkommit nya omständigheter som inverkar på bedömningen av rätten till ersättning och till följd av vilka den skadelidande hade rätt att få ett nytt ersättningsbeslut i ärendet. Nämnden uppmanade försäkringsanstalten att till nämnden framställa en ny begäran om rekommendation till avgörande.

 Nämnden var enig.