Fysioterapi. Ridterapi. Ryggmärgsskada. LV 24/628

I det här sektionsavgörandet presenteras de omständigheter på basis av vilka nämnden bedömde behovet av och verkningsfullheten hos terapi som ersätts som rehabilitering som främjar funktionsförmågan. Nämnden tog dessutom ställning till om försäkringsanstalten hade rätt att genom en betalningsförbindelse hänvisa den skadelidande till rehabilitering hos en ny terapeut. 

Sektionsavgörande, 4.2.2025

HÄNDELSEFÖRLOPP

Till följd av en trafikskada år 1998 hade den skadelidande ådragit sig en partiell ryggmärgsskada och tetraplegi (förlamning i både armar och ben).

Den skadelidande förflyttade sig ganska självständigt i rullstol och klarade också av små nivåskillnader i underlaget. Under fysioterapin övade hen sig i att hålla kroppen i upprätt ställning.  Den skadelidande hade problem på grund av spastiska extremiteter, kraftig obalans i kroppsmuskulaturen och svag bålmuskulatur. Fysioterapi och ridterapi gavs för att försöka lindra de här problemen.  Den skadelidande hade två gånger i veckan, i en och en halv timme, fått fysioterapi som trafikförsäkringen ersatte. Sommartid hade den ena terapisessionen bestått av ridterapi, vintertid av bassängterapi.

Försäkringsanstalten meddelade att den ersätter 60 fysioterapisessioner per år under åren 2024 och 2025. Den ansåg att mängden rehabilitering räcker med tanke på följdtillståndet efter de skador som uppkommit vid trafikskadan, när man beaktar den tid som förflutit sedan trafikskadan och den omständigheten att skadans tillstånd till stor del redan var stabilt. Likaså avslog försäkringsanstalten ansökan om ersättning för ridterapi. På samma gång gav försäkringsanstalten en betalningsförbindelse som gällde terapier hos försäkringsanstaltens nya avtalspartner.

Den skadelidande yrkade på att försäkringsanstalten skulle återgå till att ersätta terapi som gavs två gånger varje vecka och godkänna ridterapi som en del av den beviljade rehabiliteringen. Hen var dessutom missnöjd med avgörandet i fråga om betalningsförbindelsen och önskade fortsätta vårdförhållandet till den fysioterapeut som länge hade behandlat honom/henne.

NÄMNDENS REKOMMENDATION TILL AVGÖRANDE

Tillämplig bestämmelse

Enligt 7 § 1 mom. (567/2022) i lagen om rehabilitering som ersätts enligt trafikförsäkringslagen (626/1991) ersätts som rehabilitering, till den del rehabiliteringen inte såsom sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010) ankommer på välfärdsområdet, kostnader som föranleds av sådana åtgärder vid en av försäkringsbolaget genom en betalningsförbindelse vald rehabiliteringsplats som behövs för att främja och upprätthålla rehabiliteringsklientens arbets- eller funktionsförmåga eller sociala funktionsförmåga och förmåga att reda sig. Enligt 2 mom. ersätts som rehabilitering bland annat undersökningar för att reda ut rehabiliteringsbehovet och rehabiliteringsmöjligheterna samt rehabiliteringsperioder inom öppen vård eller anstaltsvård.

Avgörande

Rehabilitering som behövs efter att sjukvård har getts ordnas ofta i form av öppen rehabilitering. Öppen rehabilitering är medicinsk rehabilitering som behövs för att främja och upprätthålla arbets- och funktionsförmågan. Den ska i huvudsak grunda sig på en rehabiliteringsplan som utarbetats inom den offentliga hälso- och sjukvården. I planen ska rehabiliteringsmålen ha skrivits in, liksom också alla rehabiliteringsåtgärder som behövs för att upprätthålla och främja rehabiliteringsklientens arbets- och funktionsförmåga.

Målet för rehabiliteringen ska vara att etappvis förbättra funktionsförmågan och främja rehabiliteringsklientens möjligheter att reda sig på egen hand så att rehabiliteringsåtgärder så småningom behövs i allt mindre utsträckning, om funktionsförmågan inte förändras till det sämre på grund av de ersättningsgilla skadorna. De genomförda rehabiliteringsåtgärdernas verkningsfullhet ska utvärderas objektivt, och i huvudsak ska utvärderingen göras av någon annan än tjänsteleverantören.  

Enligt nämndens uppfattning ska man vid bedömningen av den mängd rehabilitering som berättigar till ersättning beakta beskaffenheten hos begränsningarna i funktionsförmågan samt om funktionsförmågan är stabil eller ännu förändras, vilka motiveringar till rehabiliteringsåtgärderna den hälso- och sjukvårdsaktör som ansvarar för rehabiliteringen har framfört i rehabiliteringsplanen och responsen i fråga om rehabiliteringsåtgärdernas verkningsfullhet.

I rehabiliteringsplanen hade det som mål angetts att rehabiliteringsklientens förmåga att agera på egen hand ökar och att funktionsförmågan upprätthålls och bibehålls. Avsikten var att det här målet skulle nås med hjälp av två terapisessioner per vecka. Av rehabiliteringsrapporterna framgick inte konkret hur förmågan att agera på egen hand hade ökat tack vare den rehabilitering som redan hade genomförts. När hänsyn dessutom togs till den tid som förflutit sedan trafikskadan ansåg nämnden att rehabiliteringen inte längre kunde åstadkomma någon betydande ökning av rehabiliteringsklientens förmåga att agera på egen hand vid de dagliga aktiviteterna, i stället var det fråga om rehabilitering som upprätthåller funktionsförmågan. Enligt nämndens uppfattning bör man i mängden terapi beakta den nytta som terapin kan resultera i när det gäller att främja eller upprätthålla funktionsförmågan. Om det finns grunder för att minska antalet rehabiliteringsåtgärdssessioner rekommenderas det att minskningen görs etappvis.

I det här fallet ansåg nämnden att det till ersättning berättigande antalet fysioterapisessioner är 75 besök per år under åren 2024–2025. I fortsättningen bör det tillräckliga antalet terapibesök bedömas särskilt på basis av respons som gäller hur spasticiteten utvecklats.

Det hade rapporterats att ridterapin stärker den skadelidandes bålmuskulatur och kontrollen över den. Även om samma mål skulle kunna nås genom fysioterapi, gick nämnden in för att rekommendera också 10 ridterapisessioner per år.

Enligt rehabiliteringslagen har försäkringsbolaget rätt att välja den som producerar rehabiliteringstjänster, och den rätten begränsas inte av långvariga terapiförhållanden. I ärendet hade det inte visats att den tjänsteproducent som försäkringsanstalten valt inte uppfyller de behörighets- och kompetenskrav som ställs på producenter av rehabiliteringstjänster.  Därför rekommenderade nämnden inte en ändring av valet av tjänsteproducent.