Polven tekonivelleikkaus. Infektio. PV 12/2023
Polven tekonivelleikkaus. Infektio. PV 12/2023
Tapahtumatiedot
Potilaalle tehtiin vuonna 2017 polven tekonivelleikkaus pitkälle edenneen nivelrikon vuoksi. Leikkaus sujui ilman komplikaatioita. Potilas hakeutui runsaan kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta sairaalaan epäillyn tekonivelinfektion vuoksi. Ultraäänitutkimuksessa todettiin tulehdukseen sopiva löydös. Potilas otettiin hoitoon kirurgian osastolle ja hänelle aloitettiin suonensisäinen antibioottilääkitys. Polveen tehtiin kirurginen puhdistustoimenpide, jossa huuhdeltiin polvinivel ja vaihdettiin muoviliner. Polvesta otetut bakteeriviljelyt jäivät negatiivisiksi. Potilas oli sairaalahoidossa yhdeksän vuorokauden ajan. Kotiutuksen jälkeen jatkettiin vielä antibioottilääkitystä kotisairaalassa ja tämän jälkeen antibioottilääkitystä suun kautta otettuna. Polven tilanne parani vähitellen ja tilanne oli jonkin aikaa parempi.
Noin kahta vuotta myöhemmin polvi alkoi uudelleen kipuilla. Röntgenkuvassa heräsi epäily tekonivelen sääriluukomponentin irtoamisesta. Potilaalle tehtiin tekonivelen kaksivaiheinen revisioleikkaus. Vanha proteesi poistettiin ja polveen laitettiin väliaikainen antibioottitekonivel (antibiootti-spacer). Sääriluukomponentin todettiin olevan kokonaan irti. Myös reisiluukomponentti oli osittain irti. Leikkauksen jälkeen aloitettiin suonensisäinen antibioottilääkitys. Noin viiden kuukauden kuluttua tehtiin revision toinen vaihe saranaproteesilla.
Jälkikontrollissa proteesin asento todettiin hyväksi. Polvi kipeytyi herkästi rasituksessa.
Asian käsittely Potilasvakuutuskeskuksessa
Keskus katsoi, että kyseessä ei ole potilasvahinkolain perusteella korvattava henkilövahinko.
Keskus katsoi, että infektion aiheuttaman vahingon osalta ei tässä tapauksessa ole kysymys korvattavasta potilasvahingosta. Myös tulehdustilan syy-yhteys polvileikkaukseen jäi keskuksen arvion mukaan vain mahdolliseksi, koska kaikki polvesta otetut näytteet olivat negatiivisia. Keskus katsoi, että hoidossa ei kokonaisuudessaan arvioiden tullut esille mitään potilasvahinkoon viittaavaa.
Ratkaisusuosituspyyntö
Potilas oli tyytymätön Potilasvakuutuskeskuksen korvauspäätökseen ja pyysi lautakunnan ratkaisusuositusta.
LAUTAKUNNAN RATKAISUSUOSITUS
Sovellettava säännös
Potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 1 kohdan (879/1998) mukaan korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on todennäköistä, että se on aiheutunut tutkimuksesta, hoidosta tai muusta vastaavasta käsittelystä taikka sellaisen laiminlyönnistä edellyttäen, että kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö olisi tutkinut, hoitanut tai muutoin käsitellyt potilasta toisin ja siten todennäköisesti välttänyt vahingon.
Lain 2 §:n 1 momentin 3 kohdan mukaan korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on todennäköistä, että se on aiheutunut tutkimuksen, hoidon tai muun vastaavan käsittelyn yhteydessä alkaneesta infektiosta, jollei potilaan ole siedettävä vahinkoa ottaen huomioon infektion ennakoitavuus, aiheutuneen vahingon vakavuus, käsiteltävänä olleen sairauden tai vamman laatu ja vaikeusaste sekä potilaan muu terveydentila.
Hoidon asianmukaisuuden arviointi
Lautakunnan arvion mukaan polven tekonivelleikkauksessa saavutettiin kokeneen ortopediaan ja traumatologiaan erikoistuneen lääkärin ammatillinen osaaminen. Potilas sai toimenpiteen yhteydessä asianmukaisen infektioita ennalta ehkäisevän lääkityksen. Lautakunta piti todennäköisenä, ettei infektio olisi ollut vältettävissä toimenpiteessä toisin toimimalla.
Infektion korvattavuuden arviointi
Lautakunta piti todennäköisenä, että infektio oli alkanut polven tekonivelleikkauksen yhteydessä. Polvesta otetut bakteeriviljelynäytteet olivat jääneet negatiivisiksi lukuun ottamatta yhdessä bakteerimäärityksessä PCR-näytteessä todettua niukkaa kasvua. Infektiolääkärin konsultaatiossa pidettiin mahdollisena, että potilaan käyttämät hengitystieinfektioihin tähdätyt antibiootit olivat vaikuttaneet sen verran, että bakteeriviljelyt olivat jääneet negatiivisiksi.
Kaikkeen kirurgiseen hoitoon liittyy infektioriski. Polven tekonivelleikkauksissa yleinen infektioriski on kuitenkin alhainen. Lautakunnan käsityksen mukaan infektioriskin voidaan arvioida lähtökohtaisesti olevan alle kaksi prosenttia. Ottaen huomioon leikkaukseen liittynyt alhainen infektioriski, lautakunta katsoi, että tässä tapauksessa infektio on ollut ennakoimaton potilasvahinkolain tarkoittamalla tavalla.
Infektion vuoksi tehtiin kirurginen puhdistustoimenpide, jossa huuhdeltiin polvinivel ja vaihdettiin muoviliner. Polveen jäi kipua ja turvotusta. Potilaalle jäi liikuntarajoitus ja hän joutui käyttämään kyynärsauvoja. Myöhemmin todetun tekonivelen irtoamisen vuoksi tehtiin kaksivaiheinen revisioleikkaus, jossa vanha proteesi poistettiin ja tilalle laitettiin väliaikainen antibioottitekonivel. Toinen vaihe saranaproteesilla tehtiin noin viiden kuukauden päästä. Potilas oli infektion vuoksi sairaalahoidossa.
Lautakunta totesi, että infektio on tekonivelleikkausten yhteydessä vakava komplikaatio, joka voi johtaa tekonivelen infektoitumiseen ja poistamiseen. Infektio-oireilun (haavavuoto, kuume, infektioparametrien nousu) ilmetessä aloitetaan yleensä suonensisäinen antibioottihoito ja tehdään haava-alueen kirurginen puhdistus. Tämä on merkittävästi primaarileikkausta kevyempi toimenpide, jossa jo olemassa olevasta haavasta mennään leikkausalueelle, poistetaan kirurgisesti kaikki kuollut kudos, vaihdetaan tarvittaessa muoviosa ja huuhdellaan leikkausalue.
Puhdistustoimenpiteen jälkeen kuntoutuminen alkaa uudestaan kuten primaaritoimenpiteen jälkeen, jos potilaalla ei ole yleisinfektion oireita tai muuta yleistilaan vaikuttavaa oireilua. Näin ollen kokonaistoipumisaika pitenee infektiosta johtuen yleensä vain sen verran kuin aikaa kuluu primaarileikkauksen ja viimeisimmän puhdistustoimenpiteen välillä.
Infektio voi johtaa myös tekonivelen poistamiseen. Tällöin tekonivelkomponentit poistetaan ja tilalle asetetaan antibioottikäsitelty osa ”spacer”, joka korvataan infektion rauhoituttua uudella tekonivelellä. Tästä aiheutuva tilapäinen haitta on usein merkittävä. Uuden tekonivelleikkauksen jälkeen kuntoutuminen alkaa uudestaan kuten primaaritoimenpiteen jälkeen, jos potilaalla ei ole yleisinfektion oireita tai muuta yleistilaan vaikuttavaa oireilua.
Antibioottihoito, joka kestää suonensisäisesti annosteltuna useimmiten muutamia viikkoja ja jatkuu sen jälkeen suun kautta, saattaa aiheuttaa potilaalle ylimääräisiä hankaluuksia ja kuluja sen käytännön toteutuksen suhteen (kotisairaanhoidossa, terveysasemalla tai vuodeosastolla annettavaa hoitoa) mutta ei yleensä estä leikkauksesta toipumista ja kuntoutumista, ellei erityisiä sivuvaikutuksia (kuten antibioottiripuli tai lääkeallergiat) ilmene.
Lautakunnan näkemys on, että infektio-oireiden hoitamisesta suonen sisäisellä antibioottihoidolla, haavan kirurgisella puhdistamisella ja vastaavilla toimenpiteillä aiheutuva yli kuukaudenkin kestävä sairaalahoito on sellainen infektiovahinko, joka yleensä vielä on kohtuullisessa suhteessa itse perussairauteen ja sen vaatimaan hoitotoimenpiteeseen ja siihen liittyviin riskeihin.
Hoidettava sairaus oli polven nivelrikko. Kysymyksessä ei ole ollut henkeä uhkaava tai nopeasti vakavaan vammautumiseen johtava sairaus, vaan jokapäiväisen elämän laatua ja liikuntakykyä huonontava sairaus. Tekonivelleikkaus on vakiintunut vaikean ja konservatiiviseen hoitoon huonosti reagoineen nivelrikon hoitomuodoksi. Muuta yhtä vaikuttavaa hoitokeinoa ei ole.
Infektion vuoksi potilaan toipuminen tekonivelleikkauksesta pitkittyi huomattavasti. Potilas sai pitkäaikaista antibioottilääkitystä suonensisäisesti ja suun kautta otettuna. Potilaalle aiheutui antibioottilääkityksestä myös allerginen reaktio. Infektion vuoksi tekonivel jouduttiin poistamaan ja kaksivaiheisessa leikkauksessa tilalle asennettiin saranaproteesi. Polven toiminnallinen tilanne on todennäköisesti kudosten arpeutumisen ja saraproteesin asennuksen vuoksi jäänyt jonkin verran huonommaksi kuin mitä se olisi ollut ilman infektiota.
Otettaessa huomioon infektion ennakoimattomuus, infektiosta aiheutuneen vahingon vakavuus, käsiteltävänä olleen sairauden laatu ja vaikeusaste sekä potilaan muu terveydentila, kysymyksessä oli lautakunnan käsityksen mukaan korvattava infektion aiheuttama vahinko.