Polven tekonivelleikkaus. Myöhäisvaiheen infektio. Syy-yhteys. PV 23/2023
Polven tekonivelleikkaus. Myöhäisvaiheen infektio. Syy-yhteys. PV 23/2023
Potilaalle tehtiin vuonna 2010 vasemman polven tekonivelleikkaus. Noin puolentoista vuoden kuluttua kontrollissa polven tilanne todettiin hyväksi eikä röntgenkuvassa todettu viitteitä komplikaatioista.
Potilas hakeutui kolmen vuoden kuluttua leikkauksesta tutkimuksiin vasemman alaraajan lisääntyneen turvotuksen vuoksi. Tuolloin otetussa polven röntgenkuvassa katsottiin tekonivelen olevan paikoillaan, eikä vasemman alaraajan ultraäänitutkimuksessa todettu laskimotukokseen viittaavaa löydöstä. Laboratoriokokeissa tulehdusarvo CRP oli koholla. Kyseessä katsottiin olevan todennäköinen imusuonten tulehdus (lymfangiitti), jonka hoidoksi aloitettiin laskimonsisäinen antibiootti. CRP-arvo laski hoidon aikana, mutta nousi seurannassa, noin kuukauden kuluttua hoitojakson jälkeen uudelleen, minkä vuoksi potilas lähetettiin jatkotutkimuksiin. Vasemmasta polvinivelestä otettiin punktionäyte, jossa todettiin bakteerikasvua. Kyseessä katsottiin olevan todennäköinen hidas tekonivelinfektio. Lisätutkimuksena tehdyissä luustokartoituksissa todettiin epäily tekonivelen sääriluun puoleisen komponentin irtoamisesta ja suunniteltiin leikkaushoitoa.
Potilaan muusta sairaudesta johtuneen hankalan alaraajaturvotuksen vuoksi leikkaushoitoon ei kuitenkaan tällöin lähdetty, vaan hoidoksi aloitettiin antibiootti. Potilaan vasemman alaraajan tilanne jatkui kuitenkin hankalana, ja tilanteen pitkittymisen ja hankaloitumisen vuoksi päädyttiin noin kahden ja puolen vuoden kuluttua infektion toteamisesta kaksivaiheiseen leikkaukseen. Ensimmäisessä leikkauksessa poistettiin aikaisemmin asennettu tekonivel ja sen tilalle asetettiin antibioottispacer (väliaikainen antibioottikäsitelty tekonivel). Noin kolmen kuukauden kuluttua tehdyssä toisen vaiheen leikkauksessa infektion todettiin rauhoittuneen, sementtispacer poistettiin ja sen tilalle asennettiin uusi tekonivel.
Asian käsittely Potilasvakuutuskeskuksessa
Potilasvakuutuskeskus katsoi korvauspäätöksessään, ettei kyseessä ollut potilasvahinkolain perusteella korvattava henkilövahinko. Keskus arvioi, että potilaalle tehty vasemman polven tekonivelleikkaus oli ollut lääketieteellisesti perusteltu polven nivelrikon takia, valittu hoitomenetelmä oli ollut hyväksyttävä ja toimenpiteen toteutuksessa oli saavutettu vaadittava ammatillisen osaamisen taso.
Keskus arvioi myös, että potilaalle vasemman alaraajan turvotuksen ja epäselvän CRP-arvon nousun takia annettu hoito oli ollut lääketieteellisesti perusteltua ja se oli toteutettu hyväksyttävän hoitokäytännön mukaisesti.
Keskuksen arvion mukaan infektio oli tässä tapauksessa todennäköisesti ollut hematogeeninen eli veriteitse leviävä infektio, jonka se totesi olevan yleensä hammasperäinen tai varpaiden välien haavaumista johtuva.
Keskus totesi, että infektion aiheuttama vahinko voi tulla korvattavaksi potilasvahinkolain perusteella ainoastaan siinä tapauksessa, että infektion voidaan arvioida saaneen alkunsa tutkimuksen, hoidon tai muun vastaavan käsittelyn yhteydessä. Koska infektio ei tässä tapauksessa ollut Keskuksen arvion mukaan saanut alkuaan edellä mainitun kaltaisissa olosuhteissa, ei sen aiheuttama vahinko voinut tulla potilasvakuutuksesta korvattavaksi.
Ratkaisusuosituspyyntö
Potilas oli tyytymätön Potilasvakuutuskeskuksen korvauspäätökseen ja pyysi lautakunnan ratkaisusuositusta.
LAUTAKUNNAN RATKAISU
Sovellettavat säännökset
Potilasvahinkolain 2 §:n (879/1998) 1 momentin 1 kohdan mukaan korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on todennäköistä, että se on aiheutunut tutkimuksesta, hoidosta tai muusta vastaavasta käsittelystä taikka sellaisen laiminlyönnistä edellyttäen, että kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö olisi tutkinut, hoitanut tai muutoin käsitellyt potilasta toisin ja siten todennäköisesti välttänyt vahingon.
Lain 2 §:n 1 momentin 3 kohdan mukaan korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on todennäköistä, että se on aiheutunut tutkimuksen, hoidon tai muun vastaavan käsittelyn yhteydessä alkaneesta infektiosta, jollei potilaan ole siedettävä vahinkoa ottaen huomioon infektion ennakoitavuus, aiheutuneen vahingon vakavuus, käsiteltävänä olleen sairauden tai vamman laatu ja vaikeusaste sekä potilaan muu terveydentila.
Hoidon asianmukaisuuden arviointi
Lautakunta arvioi, että potilaan hakeuduttua tutkimuksiin lisääntyneen alaraajan turvotuksen vuoksi voitiin alkututkimuksia pitää riittävinä. Asianmukaisesti otetussa vasemman polven röntgenkuvassa ei jälkikäteenkään arvioituna ollut todettavissa selkeästi tavallisuudesta poikkeavaa. Imuteiden tulehdus eli lymfangiitti riitti hyvin yksin selittämään todetun CRP-arvon nousun ja aloitettua antibioottihoitoa voitiin pitää hyväksyttävänä.
Kun laboratoriokokeissa todettiin CRP-arvon kohonneen uudestaan, potilaalla epäiltiin asianmukaisesti lymfangiitin lisäksi myös polven tekonivelen infektiota. Kun tekonivelen infektio todettiin, se hoidettiin kokonaisuutena lääketieteellisesti perustellusti. Hyväksyttäviä hoitovaihtoehtoja tässä vaiheessa olivat joko leikkaushoito vaikea-asteisesta kudosturvotuksesta johtuvine suurine riskeineen tai pysyvä antibioottihoito ja polven tilanteen seuranta, kuten tässä tapauksessa ensin tehtiin. Ehdotonta aihetta uusintaleikkaukseen ei ennen nyt toteutunutta leikkausta ollut todetusta tekonivelinfektiosta huolimatta. Lautakunta katsoi, että jälkikäteenkin arvioituna konservatiivinen (ei-leikkauksellinen) suhtautuminen ja antibioottihoito olisivat olleet hyväksyttäviä myös pysyvänä ratkaisuna.
Potilaan vasemman alaraajan oireiden tutkimuksessa ja hoidossa oli saavutettu kokeneelta terveydenhuollon ammattihenkilöltä vaadittava ammatillinen osaaminen. Kyseessä ei täten ollut potilasvahinkolaissa tarkoitettu korvattava hoitovahinko.
Infektion syy-yhteys hoitoon
Lautakunta totesi, että potilaalla ei ollut todettu mitään infektioon viittaavaa leikkauksen jälkeisissä välittömissä hoidoissa. Kontrollin yhteydessä noin puolentoista vuoden kuluttua leikkauksesta polven tilanne todettiin hyväksi. Ensimmäiset tekonivelen infektioon mahdollisesti viittaavat oireet olivat noin kolmen vuoden kuluttua leikkauksesta.
Tekonivelinfektiot voidaan luokitella ilmenemisajankohdan ja syntytavan perusteella varhaisiin, viivästyneisiin ja myöhäisiin infektioihin. Varhainen infektio ilmenee alle 3 kuukauden kuluessa leikkauksesta, viivästynyt infektio 3–24 kuukauden kuluttua leikkauksesta ja myöhäinen infektio yli 24 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Varhaiset ja viivästyneet infektiot ovat yleensä saaneet alkunsa tekonivelleikkauksessa, kun taas myöhäiset infektiot ovat saaneet alkunsa pääasiassa veren välityksellä muualla elimistössä, esimerkiksi iholla, suussa ja hampaistossa tai virtsateissä olevasta bakteeripesäkkeestä.
Lautakunta totesi, että tässä tapauksessa diagnostiikkaa oli häirinnyt ja oireistoa oli sekoittanut vasemman alaraajan muusta sairaudesta johtuva turvotus. Lautakunta piti kuitenkin todennäköisenä, että potilaalla noin kolmen vuoden kuluttua leikkauksesta todettu polven tekonivelen infektio ei ollut alkanut potilasvahinkolain edellyttämällä tavalla potilaalle tehdyn tekonivelleikkauksen yhteydessä, vaan myöhemmin verenkierron välityksellä. Infektioriskiä oli ollut lisäämässä alaraajan massiivinen turvotus. Näin ollen potilaalla todetun infektion korvattavuus ei tullut arvioitavaksi potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 3 kohdan infektiosäännöksen perusteella.
Lautakunta ei suosittanut vahingonkorvausta.