Spinaalipuudutus. Nikamavälin vaihto. Hermojuurivaurio. PV 26/2023

Spinaalipuudutus. Nikamavälin vaihto.  Hermojuurivaurio. PV 26/2023

Tapahtumatiedot

Potilaalle tehtiin vuonna 2020 yliopistollisessa sairaalassa polven tekonivelleikkaus spinaalipuudutuksessa. Puudutus yritettiin ensin laittaa kolmannen ja neljännen lannenikaman (L3-L4) välistä siinä kuitenkaan onnistumatta. Kun pisto L3-L4-välistä ei onnistunut, siirryttiin nikamaväliä ylemmäksi eli toisen ja kolmannen lannenikaman (L2-L3) väliin. Pisto L2-L3-väliin aiheutti sähköiskumaisen tunteen (parestesia) alaraajaan. Neulaa vedettiin ulospäin, jolloin kipu helpotti. Puudutusainetta ruiskutettiin spinaalineulan kautta pieni annos. Potilas ei tuntenut ruiskutuksen seurauksena kipua. Potilas ilmoitti lämmön tunnetta alaraajoissa merkkinä puutumisesta, ja loput puudutusaineesta ruiskutettiin.

Leikkauksen jälkeen heräämössä potilas alkoi tuntea kipua kantapäässä. Kantapäässä todettiin poikkeava kiputuntemus ja kehräsluun seudussa puutumista. Lisäksi todettiin I-varpaan ja jalkaterän alentunut ylöskoukistus. Potilaalla tehtiin lannerangan magneettikuvaus, jossa nähtiin nikamavälien madaltumista ja L3-L4-välissä välilevyrappeutumaa. Alaraajojen ENMG-tutkimuksessa (hermo- ja lihassähkötutkimus) todettiin tuoreeseen hermojuurivaurioon sopivia löydöksiä viidennen lannenikaman ja ensimmäisen ristiluunikaman tasoilla (L5-S1).

Asian käsittely Potilasvakuutuskeskuksessa

Potilasvakuutuskeskus katsoi, että kyseessä ei ollut potilasvakuutuksesta korvattava henkilövahinko.

Ratkaisusuosituspyyntö

Potilas oli tyytymätön keskuksen korvauspäätökseen ja pyysi lautakunnan ratkaisusuositusta.

LAUTAKUNNAN RATKAISUSUOSITUS

Sovellettava säännös

Potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 1 kohdan mukaan korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on todennäköistä, että se on aiheutunut tutkimuksesta, hoidosta tai muusta vastaavasta käsittelystä taikka sellaisen laiminlyönnistä edellyttäen, että kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö olisi tutkinut, hoitanut tai muutoin käsitellyt potilasta toisin ja siten todennäköisesti välttänyt vahingon.

Arviointi

Potilaalle tehtiin tekonivelleikkaus nivelrikon vuoksi. Lautakunta piti spinaalipuudutuksen valintaa potilaan tapauksessa perusteltuna.

Spinaalipuudutus laitettiin potilaan ollessa kylkiasennossa. Käytettävissä olevan selvityksen mukaan spinaalipuudutuksessa käytettiin suositusten mukaista neulaa. Anestesiakaavakkeen merkintöjen mukaan pistoyrityksiä tehtiin kolme. Puudutus yritettiin ensin laittaa kolmannen ja neljännen lannenikaman välistä (L3-L4-välistä) siinä kuitenkaan onnistumatta. Anestesialääkärin mukaan neulalla ei nikamien väliin päässyt. Kun pisto L3-L4-välistä ei onnistunut, siirryttiin nikamaväliä ylemmäksi eli toisen ja kolmannen lannenikaman (L2-L3) väliin. Potilaan tapauksessa anestesiakaavakkeella tai hoitokertomuksissa ei ole kuvattu, millä menetelmällä nikamaväli määritettiin.

Lautakunta totesi saamansa asiantuntijalausunnon perusteella, että spinaalipuudutusta laitettaessa pistoa L3-L4-tasoa korkeammalle tulisi pyrkiä välttämään, koska pistoon kyseisestä nikamavälistä liittyy kohonnut riski osua neulalla selkäytimeen.

Anestesialääkäri erehtyy herkästi nikamavälistä käyttäessään määrittämiseen perinteistä suoliluun harjat yhdistävää linjaa, jota kutsutaan Tuffierin linjaksi. Lautakunnan asiantuntija viittasi tutkimuksiin, joiden mukaan alle puolet anestesialääkäreistä määritti nikamavälin oikein käyttäessään Tuffierin linjaa. Yleensä anestesialääkäri arvioi olevansa alemmassa nikamavälissä kuin missä hän todellisuudessa on.

Käytettävissä olleen selvityksen perusteella potilaan tapauksessa pyrittiin välttämään pistoa L3-L4-tasoa korkeammalle. Ensimmäinen pisto tehtiin L3-L4-välistä. Pistoja tehtiin yhteensä kolme. Anestesiakaavakkeesta ei käy ilmi, kuinka monta pistoyritystä tehtiin L3-L4-välistä. Kyseisestä välistä pisto ei kuitenkaan onnistunut, ja vasta sen jälkeen siirryttiin korkeampaan nikamaväliin. Lannerangan magneettikuvauksen lausunto tuki näkemystä, että pisto L3-L4-välistä oli vaikea saada onnistumaan. Lautakunta piti nikamavälin vaihtoa L2-L3-väliin potilaan tapauksessa perusteltuna.

Pisto spinaalineulalla toisen ja kolmannen lannenikaman (L2-L3-väli) välistä aiheutti anestesiakaavakkeen merkintöjen mukaan parestesian oikeaan jalkaan, jolloin neulaa vedettiin ulospäin ja kipu helpotti. Potilas ei ilmoittanut tuntevansa puudutusaineen ruiskutuksen aikana kipua. Potilaan tuntema kiputila puudutusaineen ruiskutuksen aikana voi olla seurausta siitä, että puudutusneula on hermon sisällä. Silloin ruiskutus yleensä aiheuttaa kiputuntemuksen. Tällöin ruiskutus tulee välittömästi lopettaa.

Spinaalipuudutuksen asettamisen yhteydessä on aina mahdollista, että potilas tuntee kiputuntemuksia joko pelkästään pistoalueella selässä tai/ja säteillen alaraajoihin. Luisessa selkärangassa on hyvä hermotus, joten neulan osuminen luiseen rakenteeseen voi aiheuttaa kiputuntemuksen selässä. Pisto on "sokea", toisin sanoen anestesialääkäri ei voi aina tietää mihin neulan kärki suuntautuu. Siitä, pitäisikö sen jälkeen, kun potilas ilmoittaa harhatuntemuksen spinaalipuudutusta laitettaessa, siirtyä toiseen nikamaväliin, ei ole lautakunnan asiantuntijan mukaan yksiselitteistä suositusta. Lautakunnan arvion mukaan kahden piston jälkeen anestesiamuodon vaihtamiseen ei ollut aihetta.

Lautakunta piti todennäköisenä, että potilaalla ENMG-tutkimuksessa todettu hermojuurivaurio on seurausta spinaalipuudutuksen yhteydessä tehdystä neulanpistosta. Lautakunta piti todennäköisenä, että spinaalineulan kärki osui selkäytimen hännän alueella aivo-selkäydinnesteessä vapaasti olevaan hermoon. Lautakunnan arvion mukaan kysymyksessä oli tässä tapauksessa komplikaatio, joka ei ollut vältettävissä hoidon asianmukaisesta toteutuksesta huolimatta.

Lautakunta katsoi, ettei kyseessä ole potilasvahinkolain säännösten perusteella korvattava henkilövahinko.