Ohitusleikkaus. Rintalastan luutumattomuus. Infektion korvattavuus. PV 68/2022
Ohitusleikkaus. Rintalastan luutumattomuus. Infektion korvattavuus. PV 68/2022
Tapahtumat
Potilas hakeutui sairaalan päivystykseen rintakipujen vuoksi. Potilaalla epäiltiin sydäninfarktia ja hän sai ASA- (asetyylisalisyylihappo) ja klopidogreeli lääkettä ja hänelle aloitettiin hepariinihoito.
Potilaalle tehtiin sepelvaltimoiden varjoainekuvaus (angiografia), jossa todettiin kahden suonen ahtauma (ns. kahden suonen tauti). Potilaalle tehtiin sepelvaltimoiden ohitusleikkaus. Pian teho-osastolle siirtämisen jälkeen potilaalle jouduttiin tekemään verenvuodon takia uusi rintalastan avaus ja vuodon tyrehdytys. Vuoto löytyi rintakehän sisäseinämästä.
Kymmenen päivää leikkauksen jälkeen tulehdusarvoissa todettiin nousua. Potilaalle tehtiin välikarsinatulehduksen (mediastiniitti) epäilyn vuoksi rintakehän tietokonekerroskuvaus, jossa todettiin nestettä vasemmassa keuhkopussissa (pleura). Antibioottihoidolla CRP-arvo lähti laskuun.
Potilaan rintalasta jäi rutisevaksi ja kipuilevaksi sekä paineluaraksi. Potilas tuli vajaa vuosi ensimmäisen leikkauksen jälkeen sairaalaan rintalastan kipuoireen vuoksi. Kliinisessä tutkimuksessa rintalastan todettiin olevan keski- ja yläosastaan epävakaa. Rintakehän tietokonekerroskuvauksessa todettiin rintakehän yläosan luutumattomuus ja valenivel (pseudoartroosi).
Potilaalle tehtiin myöhemmin rintalastan kiinnitysmateriaalin poisto. Suunnitellusta rintalastan uudelleenkiinnityksestä luovuttiin, koska rintalasta tuntui kiinnitysmateriaalin poiston jälkeen vakaalta. Rintalastan alueelta otetussa bakteeriviljelynäytteessä kasvoi bakteeri.
Asian käsittely Potilasvakuutuskeskuksessa
Potilasvakuutuskeskus katsoi antamassaan korvauspäätöksessä, että tehty ohitusleikkaus oli lääketieteellisesti perusteltu potilaalla todetun sydäninfarktin ja sepelvaltimoiden merkittävien ahtaumien takia. Toimenpiteen toteutus oli asianmukainen. Keskus katsoi, että rinnanseinämän valtimon irrotusalueen vuodon osalta kyseessä on toimenpiteeseen liittyvä aina mahdollinen seuraus, eikä vuoto olisi ollut vältettävissä toisin toimien.
Reilun vuoden kuluttua tehdyssä kuvauksessa rintalastan luutuminen näytti olevan edelleen kesken. Keskus totesi, että luutumattomuus on hoitoon liittyvä seuraus, jota ei voitu välttää hoidon asianmukaisesta toteutuksesta huolimatta.
Keskus totesi, että potilaalla todettu infektio on todennäköisesti saanut alkunsa hoidon yhteydessä. Infektioriskiä nosti tupakointi ja potilaan sairastama ykköstyypin diabetes. Keskus katsoi, että kysymyksessä oli ennakoitu infektio. Keskus katsoi, että kysymyksessä on siedettävä infektion aiheuttama vahinko.
Ratkaisusuosituspyyntö
Potilas oli tyytymätön Potilasvakuutuskeskuksen korvauspäätökseen ja pyysi lautakunnan ratkaisusuositusta.
LAUTAKUNNAN RATKAISUSUOSITUS
Sovellettavat säännökset
Potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 1 kohdan (879/1998) mukaan korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on todennäköistä, että se on aiheutunut tutkimuksesta, hoidosta tai muusta vastaavasta käsittelystä taikka sellaisen laiminlyönnistä edellyttäen, että kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö olisi tutkinut, hoitanut tai muutoin käsitellyt potilasta toisin ja siten todennäköisesti välttänyt vahingon.
Potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 3 kohdan mukaan korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on todennäköistä, että se on aiheutunut tutkimuksen, hoidon tai muun vastaavan käsittelyn yhteydessä alkaneesta infektiosta, jollei potilaan ole siedettävä vahinkoa ottaen huomioon infektion ennakoitavuus, aiheutuneen vahingon vakavuus, käsiteltävänä olleen sairauden tai vamman laatu ja vaikeusaste sekä potilaan muu terveydentila.
Ohitusleikkauksen toteutuksen asianmukaisuuden arviointi
Potilas oli sairastanut pienialaisen sydäninfarktin. Ohitusleikkaus tehtiin yleisesti hyväksytyllä menetelmällä ja toteutettiin asianmukaisesti. Leikkauksessa tehdyt ohitukset on myöhemmin tehdyssä sepelvaltimokuvauksessa todettavissa moitteettomiksi.
Ohitusleikkauksen jälkeisen verenvuodon esiintyvyys vaihtelee eri aineistoissa 1-10 %:n välillä ollen yleensä 2-7 %. Vuodon todennäköisyyteen vaikuttavat useat seikat. Klopidogreeli lääke on yksi tekijä, joka altistaa leikkauksen jälkeiselle vuodolle. Potilaalla oli ennen leikkausta käytössä sekä klopidogreeli lääke että ASA (asetyylisalisyylihappo). Klopidogreeli lääkkeen vaikutuksen loppuminen edellyttää 3-8 vuorokauden taukoa. Tauon pitämisellä potilas olisi altistettu mahdollisesti uusille sydäntapahtumille. Leikkauksen aikana potilaalla oli ilmeisesti vuototaipumusta. Lopettamalla klopidogreeli lääke ja lykkäämällä leikkausta leikkauksen jälkeistä verenvuodon todennäköisyyttä olisi voitu vähentää, mutta ei poistaa vuodon mahdollisuutta. Näin menetellen potilas olisi altistunut uusille sydäntapahtumille. Leikkaus ajoitettiin asianmukaisesti.
Potilaalle jouduttiin pian teho-osastolle siirtämisen jälkeen tekemään uusintaleikkaus toimenpiteen jälkeisen verenvuodon vuoksi. Uusintaleikkauksessa todettiin rintakehän sisäseinämässä ollut vuoto, jonka aiheuttajana on mahdollisesti ollut sisemmän rintavaltimon katkaistu sivuhaara. Kyseiset sivuhaarat ovat pieniä ja katkaistaessa supistuvat niin, etteivät ne vuoda. Supistus voi laueta myöhemmin, ja jos suonen tukkoon hyytyminen ei ole tapahtunut riittävästi, suoni alkaa vuotaa. Lautakunta piti todennäköisenä, ettei uusintaleikkauksen vaatinutta vuotoa olisi ollut mahdollista ensimmäisen leikkauksen aikana toisin toimien välttää, vaan vuoto on alkanut tai voimistunut vasta teho-osastolla.
Potilas sai ennen leikkausta asianmukaisen infektiota ennalta ehkäisevän antibioottilääkityksen, joka jatkui teho-osastolla.
Rintalastan halkaisun (sternotomian) sulun asianmukaisuuden arviointi ja luutumattomuuden vältettävyys
Potilaalle tehdyssä leikkauksessa käytettiin rintalastan metallilankalenkeillä tehtävää sulkua. Hoitoajankohtana tämä oli ehdottomasti yleisimmin käytetty sulkumenetelmä. Rintalastan sulku tehtiin hyväksytyllä menetelmällä ja sulussa saavutettiin kokeneen sydän- ja rintaelinkirurgiaan erikoistuneen lääkärin ammatillinen osaaminen.
Rintalastan luutumattomuus
Rintalastan luutumisen viivästyminen ei ole harvinaista. Vaikka luutumista ei tapahtuisikaan koko rintalastan alueelta, johtaa sidekudoksen lujittuminen usein kivuttomuuteen ja toiminnallisesti hyvään tulokseen. Tämän vuoksi rintalastan luutumattomuuteen ei mielellään puututa kirurgisesti ennen kuin 6-12 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Seuranta on perusteltua edellyttäen, että potilaalla ei todeta rintalastan bakteeritulehdusta, jolloin epävakaus on leikkausaihe.
Lautakunta piti todennäköisenä, että potilaan rintakehän kivut liittyivät rintalastan yläosan luutumattomuuteen. Potilaalle tehdyt tutkimukset ja toimenpiteet olivat kuitenkin hyväksytyn hoitokäytännön mukaiset.
Infektion korvattavuuden arviointi
Lautakunta piti todennäköisenä, että potilaalla todettu infektio on alkanut rintalastan avausleikkauksen yhteydessä.
Kaikkeen kirurgiseen hoitoon liittyy infektioriski. Sepelvaltimoiden ohitusleikkauksessa yleinen infektioriski on selvästi yli 2 %. Syvien rintalastan infektioiden todennäköisyys ohitusleikkauksen jälkeen, ilman erityisiä riskitekijöitä on 1-3 %. Diabetesta sairastavilla ja tupakoitsijoilla infektioriskin voidaan arvioida olevan selvästi edellä mainittua korkeampi. Lautakunta katsoi, että tässä tapauksessa infektio on ollut ennakoitavissa potilasvahinkolain tarkoittamalla tavalla.
Potilaalle rintalastan luutumattomuuden vuoksi tehdyssä leikkauksessa otetuissa bakteerinäytteissä kasvoi kahta eri bakteeria, jotka infektiolääkärin arvion mukaan voivat aiheuttaa huonoa luutumista. Rintakehän kivut olivat lautakunnan arvion mukaan ainakin osittain olleet syy-yhteydessä rintalastan yläosan luutumattomuuteen.
Käsiteltävänä ollut sairaus oli potentiaalisesti hengenvaarallinen.
Kun otettiin huomioon leikkaukseen liittynyt selvästi kohonnut infektioriski, hoidettavan sairauden vaikeusaste sekä se, ettei infektiolla käytettävissä olevan selvityksen perusteella arvioituna ollut vaikutusta ohitusleikkauksella tavoiteltuun hoidon lopputulokseen, lautakunta katsoi, että kyseessä ei ole potilasvahinkolaissa tarkoitettu korvattava infektiovahinko.
Lautakunta ei suosittanut vahingonkorvausta.