Selkäytimen pääteosan puristusoireet. Leikkaushoidon viivästyminen. PV 50/2022
Selkäytimen pääteosan puristusoireet. Leikkaushoidon viivästyminen. PV 50/2022
Tapahtumatiedot
Potilas hakeutui keskussairaalan päivystykseen jo useamman viikon kestäneen ja nyt äkillisesti pahentuneen lonkan, alaraajojen ja alaselän kivun vuoksi. Virtsaamisen ja ulostamisen vaivoja potilaalla ei ollut, ei myöskään puutumista sukuelimien tai peräaukon seudulla (selkäytimen pääteosan puristusoireet, ns. cauda equina-oireet). Kliinisessä tutkimuksessa todettiin kipuja ja arkuutta alaselässä. Toisessa jalkaterässä oli ponnistusvoiman heikkoutta, mutta muita lihasvoimien puutteita ei todettu. Potilas otettiin kipujen vuoksi vuodeosastolle jatkoselvityksiin ja hoitoon.
Kun osastolla todettiin oireiden muuttuneen, potilaalla epäiltiin cauda equina-oireyhtymää. Potilaalla olleiden magneettikuvauksen vasta-aiheiden vuoksi tehtiin sen selvittämiseksi lannerangan tietokonetomografiatutkimus. Tässä tutkimuksessa ja sen täydennykseksi tehdyssä selkäydinkanavan varjoaineröntgenkuvauksessa (myelografia) ei ollut todettavissa lannerangan alueella oireita selittävää syytä. Kuvat lähetettiin konsultaatiota varten yliopistolliseen sairaalaan, josta saadun vastauksen mukaan leikkauksellisesti hoidettavaa ei kuvissa todettu.
Kontrollitutkimuksessa peräaukon sulkijalihaksen voima todettiin hyväksi, mutta virtsaaminen ei omatoimisesti onnistunut ja virtsarakko jouduttiin katetroimaan. Potilaalle opetettiin omatoiminen katetrointi ja aloitettiin lääkitys todettuun virtsaretentioon (virtsan jääminen rakkoon). Neurologin konsultaatiossa ei todettu neurologista sairautta ja päädyttiin tilanteen seurantaan. Potilas kotiutui parin viikon osastohoidon jälkeen.
Jatkossakaan virtsaaminen ei onnistunut. Tuntohäiriötä ei todettu peräaukon tai sukuelinten alueella ja peräaukon sulkijalihaksen voima oli hyvä. Kivut huomioiden kyseessä arvioitiin kuitenkin olevan lähinnä hermopuristusoire, jonka vuoksi suositeltiin selän lisätutkimuksia. Uudessa lannerangan tietokonetomografiassa ei todettu muutosta aikaisempaan. Seurantakäynnillä ortopedian poliklinikalla katsottiin, että koska MRI-tutkimus ei ole mahdollinen potilaan sydämentahdistimen vuoksi, myöskään leikkauksellisiin hoitoihin ei ole aihetta.
Jatkossa virtsaamisen vaikeudet lievittyivät, mutta täysin normaaliksi virtsaaminen ei missään vaiheessa tullut. Potilas pääsi muutamien kuukausien kuluttua lähetteellä yliopistosairaalan neurokirurgian klinikkaan, jossa todettiin edelleen jonkinlaisia lieviä ulosteen ja virtsaamisen vaikeuksia. Potilaalla oli hankaluuksia kävelyssä, mutta alaraajoissa ei todettu neurologisia puolioireita. Tehtyjen kuvantamistutkimusten perusteella ei katsottu olevan perustetta operatiivisiin hoitoihin. Tilanteen selvittämiseksi suositeltiin lannerangan MRI- tutkimusta, jota pidettiin sydämen tahdistimesta huolimatta mahdollisena.
Tilannetta hankaloitti välillä potilaan pahentunut lonkkakipu, jonka operatiivinen hoito katsottiin aiheelliseksi. Potilaalle tehtiin nopealla aikataululla tekonivelleikkaus, josta hän toipui odotetusti. Ehdotettua selän MRI- tutkimusta ei tehty.
Jatkossa tehtiin uusi tietokonetomografiatutkimus huolimatta siitä, että potilas otti toistuvasti yhteyttä keskussairaalaan pyytäen lannerangan MRI-tutkimusta. MRI:n sijasta tehdyssä uudessa tietokonetomografia- tutkimuksessa ei todettu uutta aikaisempaan verrattuna. Potilaalle suunniteltiin myös MRI-tutkimusta keskussairaalassa niin, että kardiologi olisi mukana toimenpiteessä. Lopulta tehtiin lähete yliopistolliseen sairaalaan.
Yliopistollisen sairaalan neurokirurgian poliklinikan vastaanotolla joidenkin kuukausien kuluttua todettiin, että potilaan liikkuminen oli parantunut ja hän käveli ilman apuvälineitä. Kummassakin alaraajassa oli kuitenkin edelleen sukkamaista puutuneisuutta ja toisessa alaraajassa säteilykipuja. Päädyttiin MRI- tutkimukseen, jossa todettiin lannerangan kookas välilevytyrä ja päädyttiin sen operatiiviseen hoitoon.
Leikkauksessa todennäköisesti jo aikaisemmasta pienentynyt välilevytyrä poistettiin. Seurantakäynneillä todettiin, että selän kivut olivat leikkauksen jälkeen jääneet pois, mutta jäännösoireena oli lantion lihasten kireyttä ja alaraajoissa tuntohäiriötä.
Asian käsittely Potilasvakuutuskeskuksessa
Potilasvakuutuskeskus katsoi korvauspäätöksessään, ettei kyseessä ole potilasvakuutuksesta korvattava henkilövahinko. Tutkimukset ja hoito keskussairaalassa olivat lääketieteellisesti perusteltuja ja toteutukseltaan asianmukaisia. Tilanteesta konsultoitiin jo alkuvaiheessa yliopistosairaalaa. Keskussairaalassa tehtiin TT- ja myelografiatutkimukset, jotka olivat riittävät. Konservatiivinen hoito oli perusteltua. Ehdotonta perustetta MRI-tutkimukselle aiemmin ei ollut. MRI-löydöksenä oli kookas välilevytyrä. Leikkauksessa ei kuvausta vastaavaa kookasta tyrää löytynyt, sen sijaan poistettiin pieninä kappaleina välilevykudosta.
Potilasvakuutuskeskus totesi, että diagnoosi ei ole viivästynyt eikä korvausta potilasvakuutuksesta makseta.
Ratkaisusuosituspyyntö
Potilas oli tyytymätön Potilasvakuutuskeskuksen korvauspäätökseen ja pyysi lautakunnan ratkaisusuositusta.
LAUTAKUNNAN RATKAISU
Sovellettava säännös
Potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 1 kohdan (879/1998) mukaan korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on todennäköistä, että se on aiheutunut tutkimuksesta, hoidosta tai muusta vastaavasta käsittelystä taikka sellaisen laiminlyönnistä edellyttäen, että kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö olisi tutkinut, hoitanut tai muutoin käsitellyt potilasta toisin ja siten todennäköisesti välttänyt vahingon.
Hoidon asianmukaisuuden arviointi
Lautakunta totesi, että potilas otettiin asianmukaisesti vuodeosastolle hoitoon ja seurantaan. Kun oireiden todettiin muuttuneen, epäiltiin aiheellisesti selkäytimen pääteosan puristusoireita (cauda equina- oireyhtymää). Sen selvittämiseksi tehtiin sydämen tahdistimesta johtuen lannerangan tietokonetomografiatutkimus, mikä oli hyväksyttävää. Tässä tavanomaisella tekniikalla tehdyssä tutkimuksessa, tai sen täydennykseksi tehdyssä myelografia-tutkimuksessa, ei ollut todettavissa lannerangan alueella syytä, joka olisi selittänyt oireet. Tällöin oli hyväksyttävää tehdä urologin ja neurologin konsultaatiot. Kun näissäkään ei todettu cauda equina-oireiden syytä, olisi lautakunnan käsityksen mukaan ollut aihetta tehdä nopealla aikataululla MRI- tutkimus.
Yleisenä tavanomaisen MRI-tutkimuksen vasta-aiheena pidetään sydämen tahdistinta. Kuitenkin osa tahdistimista on MRI-tutkimukseen sopivia ja välttämättömissä tilanteissa MRI-tutkimus voidaan tehdä erikoisjärjestelyillä kardiologin valvonnassa myös muilla laitteilla. Tämä asia olisi ollut aiheellista selvittää cauda equinaan sopivan oireiston jatkuessa. Koska näin ei menetelty, asianmukainen diagnoosi ja hoito viivästyivät lähes kahden vuoden ajan.
Viiveestä johtuen potilaalla oli pitkäaikaisia cauda equina -oireita. Hän joutui katetroimaan virtsarakkonsa usean viikon ajan ja ajoittain vielä senkin jälkeen. Lisäksi sukkamaiset alaraajojen pistely- ja puutumisoireet jatkuivat hankalina tehtyyn leikkauksen asti.
Jos MRI-tutkimus olisi saatu tehtyä aikaisemmin, olisi löydöksenä ollut todennäköisesti suurempi välilevytyrä kuin tässä tapauksessa todettiin, ja leikkaus olisi toteutettu välittömästi. Lautakunta piti kuitenkin todennäköisenä, että vaikka viivettä diagnoosin ja operatiivisen hoidon suhteen ei olisi tapahtunut, potilaalla olisi esiintynyt lievempiä virtsaamisvaivoja, kipuja ja alaraajojen tuntohäiriöitä leikkauksen jälkeenkin.
Tässä tapauksessa cauda equina -oireet helpottivat vähitellen itsestään, todennäköisesti välilevytyrän spontaanin pienenemisen myötä. Potilaalle ei hoidon viivästymisestä todennäköisesti aiheutunut pysyvää toiminnallista haittaa.
Lautakunta suositti potilaalle aiheutuneen henkilövahingon korvaamista.