Fysioterapia. Ratsastusterapia. Selkäydinvamma. LV 24/628

Tässä jaostoratkaisussa on esitetty niitä seikkoja, joiden perusteella lautakunta arvioi toimintakykykuntoutuksena korvattavan terapian tarvetta ja vaikuttavuutta. Lisäksi lautakunta otti kantaa siihen, oliko vakuutuslaitokselle oikeus ohjata maksusitoumuksella vahinkoa kärsinyt kuntoutukseen uudelle terapeutille.   

Jaostoratkaisu 4.2.2025

TAPAHTUMATIEDOT

Vahinkoa kärsineelle oli vuonna 1998 sattuneen liikennevahingon seurauksena aiheutunut osittainen selkäydinvaurio ja neliraajahalvaus.

Vahingon kärsinyt liikkui pyörätuolilla melko itsenäisesti ja pystyi myös siirtymään pienillä tasoeroilla. Pystyasennon harjoittaminen tapahtui fysioterapiassa.  Vahingon kärsineellä oli ongelmia johtuen raajojen spastisuudesta, voimakkaasta vartalon lihasten epätasapainosta ja keskivartalon lihasten heikkoudesta. Näitä ongelmia oli pyritty helpottamaan fysioterapian ja ratsastusterapian avulla.  Vahingon kärsinyt oli saanut liikennevakuutuksesta korvattavaa fysioterapiaa kahdesti viikossa puolitoista tuntia. Toinen terapiakerta oli kesäaikaan vaihdettu ratsastusterapiaksi ja talviaikaan allasterapiaksi.

Vakuutuslaitos ilmoitti korvaavansa 60 fysioterapiakertaa vuodessa vuosina 2024 ja 2025, mitä se piti liikennevahingosta aiheutuneiden vammojen jälkitilan kannalta riittävänä kuntoutuksena ottaen huomioon liikennevahingosta kulunut aika sekä se, että vamman tila oli suurelta osin jo vakiintunut. Samoin se epäsi korvauksen ratsastusterapiasta. Samalla vakuutuslaitos antoi maksusitoumuksen terapioihin vakuutuslaitoksen uudelle sopimuskumppanille.

Vahingon kärsinyt vaati vakuutuslaitosta palauttamaan kaksi kertaa viikossa toteutettavan terapian sekä hyväksymään ratsastusterapian osana hänelle myönnettävää kuntoutusta. Lisäksi hän oli tyytymätön maksusitoumusratkaisuun ja toivoi, että voisi jatkaa hoitosuhdetta häntä pitkään hoitaneella fysioterapeutilla.

LAUTAKUNNAN RATKAISUSUOSITUS

Sovellettava säännös

Liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain (626/1991) 7 §:n 1 momentin mukaan kuntoutuksena korvataan, siltä osin kuin sitä ei ole sairaanhoitona säädetty terveydenhuoltolain (1326/2010) mukaan hyvinvointialueen tehtäväksi, vakuutusyhtiön maksusitoumuksella valitsemassa kuntoutuspaikassa annetuista kuntoutujan työ- tai toimintakyvyn tai sosiaalisen toimintakyvyn ja suoriutumisen edistämiseksi ja ylläpitämiseksi tarvittavista toimenpiteistä aiheutuvat kustannukset. (567/2022) Pykälän 2 momentin mukaan kuntoutuksen kustannuksina korvataan muun muassa kuntoutustarvetta ja mahdollisuuksia selvittävät tutkimukset sekä kuntoutusjaksot avo- tai laitoshoidossa.

Ratkaisu

Sairaanhoitovaiheen jälkeen tarvittava kuntoutus järjestetään usein avokuntoutuksena. Avokuntoutus on osa työ- ja toimintakyvyn edistämiseksi ja ylläpitämiseksi tarvittavaa lääkinnällistä kuntoutusta, jonka tulee pääsääntöisesti perustua julkisen terveydenhuollon laatimaan kuntoutussuunnitelmaan. Suunnitelmassa tulee olla kirjattuna kuntoutuksen tavoitteet ja kaikki kuntoutujan työ- ja toimintakyvyn ylläpitämiseksi ja edistämiseksi tarvittavat kuntoutustoimenpiteet.

Kuntoutuksen tavoitteena tulee olla toimintakyvyn parantaminen ja itsenäisen suoriutumisen edistäminen vaiheittain niin, että kuntoutustoimenpiteitä tarvitaan ajan kuluessa yhä vähemmän, ellei toimintakyvyssä tapahdu korvattavista vammoista johtuvia muutoksia huonompaan. Toteutettujen kuntoutustoimenpiteiden vaikuttavuutta tulee arvioida objektiivisesti, ja pääsääntöisesti arvioijan tulisi olla jokin muu toimija kuin palveluntarjoaja.  

Lautakunnan näkemyksen mukaan kuntoutuksen korvattavan määrän arvioinnissa tulee ottaa huomioon toimintakyvyn rajoitteiden laatu, se, onko toimintakyky vakiintunut vai tapahtuuko siinä vielä muutoksia, kuntoutuksesta vastaavan terveydenhuollon toimijan kuntoutussuunnitelmassa esittämät perustelut kuntoutustoimenpiteille, sekä kuntoutustoimenpiteiden vaikuttavuudesta saatu palaute.

Kuntoutussuunnitelmassa oli asetettu tavoitteeksi kuntoutujan omatoimisuuden lisääminen sekä toimintakyvyn ylläpitäminen ja säilyttäminen. Tähän tavoitteeseen pyrittäisiin kahden viikoittaisen terapiakerran avulla. Kuntoutuspalautteista ei konkreettisesti ilmennyt, miten omatoimisuus oli lisääntynyt jo toteutetun kuntoutuksen avulla. Kun lisäksi otettiin huomioon liikennevahingon tapahtumisesta kulunut aika, ei kuntoutuksella ollut enää lautakunnan näkemyksen mukaan saavutettavissa merkittävää omatoimisuuden lisääntymistä arjen toiminnoissa, vaan kyseessä oli toimintakykyä ylläpitävä kuntoutus. Lautakunnan käsityksen mukaan terapioiden määrässä tulee ottaa huomioon niistä saatavissa oleva hyöty toimintakyvyn edistämisessä tai ylläpitämisessä. Jos perusteita on kuntoutustoimenpidekertojen vähentämiselle, on suositeltavaa tehdä vähennys asteittain.

Lautakunta piti tässä tapauksessa korvattavana fysioterapiakertojen määränä 75 käyntikertaa vuosina 2024–2025. Terapiakäyntien määrän riittävyyttä tulisi arvioida jatkossa erityisesti spastisuuden kehittymisestä saadun palautteen perusteella.

Ratsastusterapian oli raportoitu vahvistavan vahingon kärsineen keskivartalon lihaksia ja niiden hallintaa. Vaikka samaan tavoitteisiin voitaisiin päästä fysioterapiallakin, lautakunta päätyisi suosittamaan myös ratsastusterapiaa 10 kertaa vuodessa.

Vakuutusyhtiöllä on kuntoutuslain mukaan oikeus valita kuntoutuspalveluiden tuottaja, eikä terapiasuhteen pitkäaikaisuus rajoita tätä oikeutta. Asiassa ei ollut osoitettu, etteikö vakuutuslaitoksen valitsema palveluntuottaja täyttäisi kuntoutuspalveluntuottajalle asetettuja kelpoisuus- ja pätevyysehtoja.  Siksi lautakunta ei suosittanut muutosta palveluntuottajan valintaan.